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Adresát 
Obec Nová Ves
Nová Ves č. 200
991 05 Nová Ves

Vec:  Žiadosť o stavebné povolenie
(podľa § 58 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon) v znení neskorších predpisov)

 Meno a adresa navrhovateľa:
  Meno a priezvisko (názov): ..........................................................................................................................
  Adresa (sídlo): ..............................................................................................................................................
  Dátum narodenia (IČO): ...............................................................................................................................
  Telefón:........................................................ E-mail:.....................................................................................
Druh, účel a miesto stavby: .......................................................................................................................... ...........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Názov (označenie) stavby: ............................................................................................................................
   Obec............................................. ulica a číslo ............................................................................................
   Parcelné číslo...................................................... katastrálne územie ..........................................................
K pozemkom, na ktorých je stavba uskutočňovaná, resp. k jestvujúcej stavbe má stavebník:
a)	vlastnícke právo
b)	iné právo ( uviesť aké) .......................................................................................................................
Projektant stavby:  .......................................................................................................................................
Spôsob realizácie stavby:
a)	Svojpomocne:
•	 stavebný dozor (meno a priezvisko): ......................................................................................
•	bydlisko: ...................................................................................................................................
b)	Dodávateľsky: 
•	zhotoviteľ (názov ): .................................................................................................................
•	sídlo: .........................................................................................................................................
Náklady stavby: ............................................................................................................................................
Predpokladaný dátum ukončenia výstavby: ........................................................................................

Základné údaje o stavbe: ............................................................................................................................. ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Mená a adresy účastníkov stavebného konania: .........................................................................................................................................................................
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V....................................... dňa: .............................                            .............................................................
                                                                                                             podpis navrhovateľa
(u právnických osôb odtlačok pečiatky, meno, priezvisko, funkcia a podpis štatutárneho zástupcu/oprávnenej osoby)

Prílohy k žiadosti: 
a)	list vlastníctva
b)	písomné splnomocnenie v prípade, že stavebník poverí na vybavenie žiadosti inú fyzickú alebo právnickú osobu
c)	kópia z katastrálnej mapy
d)	 projektová dokumentácia stavby  v troch vyhotoveniach vypracovaná oprávnenou osobou (sprievodná správa, súhrnná technická správa, pôdorysy, rezy, pohľady, starý stav, navrhovaný stav, príslušné projekty inštalácií, statický posudok, požiarna ochrana)
e)	rozhodnutia, stanoviská, vyjadrenia, súhlasy, posúdenia alebo iné opatrenia dotknutých orgánov štátnej správy a obce
f)	ak ide o stavbu uskutočňovanú svojpomocou, vyhlásenie stavebného dozoru alebo kvalifikovanej osoby, že bude zabezpečovať odborné vedenie uskutočňovania stavby
g)	doklad o uhradený správneho poplatku