(Tutil, meno, priezvisko, adresa trvalého pobytu a telefonický kontakt žiadateľa)

Obec Nová Ves
Nová Ves 200 

991 05  Nová Ves
podatelna@ obecnovaves.sk

Vec
Žiadosť o vydanie hlasovacieho preukazu pre voľby do Európskeho parlamentu, ktoré sa budú konať dňa 08.06.2024.

Podľa § 11c zákona č. 180/2014 Z. z. o podmienkach výkonu volebného práva a o zmene a doplnení niektorých zákonov žiadam o vydanie hlasovacieho preukazu pre voľby do Európskeho parlamentu, ktoré sa budú konať dňa 08.06.2024.

Meno a priezvisko: 	...................................................................................................................
Rodné číslo:		...................................................................................................................
Štátna príslušnosť:	...................................................................................................................
Trvalý pobyt:		...................................................................................................................
			...................................................................................................................

Hlasovací preukaz žiadam zaslať na adresu*:
Ulica / číslo domu: 	...................................................................................................................
Mesto / PSČ:		...................................................................................................................

Na osobné prevzatie hlasovacieho preukazu splnomocňujem*:
Meno a priezvisko: 	...................................................................................................................... 
Číslo OP:	......................................................................................................................

V ............................................, dňa ......................................

.............................................................
Podpis žiadateľa